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DADOS DO SEGURADO
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(clique somente se quiser                        agendar o retorno de um                        corretor, senão prossiga)

 

DADOS DO VEÍCULO
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Tipo e Modelo:
Ano de Fabricação:
Ano Modelo:
Placa:
Chassi (se houver):
Possui dispositivo anti-furto?:

 

DADOS DO CONDUTOR
Estado Civil:

Utiliza o veículo para:

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No trabalho?

  



Na faculdade?

  


Há condutores de 18 a 24 anos?

Teve veículos roubados nos últimos 24 meses?
   


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